Důvod této poněkud bizarní scény je ale čistě praktický a efekt pro pacienta pozitivní. Lékař má díky komunikaci s pacientem během operace jistotu, že skalpelem nenaruší řečové nebo pohybové centrum. Na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice Olomouc již tento výkon patří mezi rutinní. Od vůbec první AWAKE operace v roce 2017 vede specializovaný tým doc. MUDr. Ondřej Kalita, Ph.D. MBA.?
V jakých případech se AWAKE operace používá? Kdy se jeví jako nejvhodnější řešení?
AWAKE operace byla zavedena do praxe zhruba na přelomu tisíciletí. Bylo to u pacientů, kteří měli nádory lokalizované v řečových oblastech, tedy v místech, u nichž nelze ověřit, zda nedochází k jejich poškození, pokud je pacient v celkové anestezii. Tito pacienti byli probouzeni a byla testována jejich schopnost komunikace a podle jejich reakce se postupovalo v operaci. Zjednodušeně řečeno – během AWAKE operací monitorujeme řečové funkce, jak se postupně přibližujeme při odstraňování nádoru k řečovému centru, řečovým drahám. Postupem času se tato metoda začala používat také u pacientů, jejichž nádory jsou lokalizované u motorických center a jejich drah. V celkové anestezii jsme totiž schopní monitorovat jen hrubé pohyby, zatímco jemné pohyby typu hry na hudební nástroj nebo práce se šroubovákem nikoliv. Zda jsou funkční, si můžeme ověřit jen za bdělého stavu.
doc. MUDr. Ondřej Kalita, Ph.D. MBA | Foto: FNOL
Jaký je vlastně cíl AWAKE operací?
Cíl se za těch zhruba třicet let poněkud pozměnil. Jak se postupně zlepšovalo přežití pacientů a dařilo prodlužovat délku života, AWAKE operace necílí na prosté zachování života, ale na zlepšení jeho kvality. Tedy aby pacient mohl co nejdéle žít co možná nejkvalitnější život, aby byl schopen komunikovat, aby byl schopen se vrátit do práce, aby se mohl věnovat koníčkům, všemu, čemu se věnoval. Tento typ operace ale přináší i další benefit. Pokud operatér naprosto přesně ví, v jaké místě mozkové tkáně pracuje, může si dovolit větší radikalitu zákroku. Takže na jedné straně je dopad na kvalitu života, na druhé pak naše možnost postupovat dál a přesněji při odstraňování nádoru.
Jedná se o náročný výkon jak pro pacienta, tak pro operační tým. Jak se na něj obě strany připravují?
Začíná to příchodem pacienta do mé ambulance, projdu si s ním veškerou dokumentaci včetně magnetické rezonance a následuje naše debata o tom, jestli by vůbec byl ochoten takový typ operace podstoupit. Zohledňujeme přitom přesnou lokalizaci nádoru a další parametry, jako jsou psychické nastavení pacienta, jeho věk nebo další nemoci, kterými trpí. Následuje příprava u logopedky. Ta mi mimo jiné poskytuje zpětnou vazbu, jestli by pacient pro tento typ výkonu byl vhodný, protože jej na rozdíl ode mě vidí na několika důkladných přípravných schůzkách. A teprve po několika sezeních a konzultacích se můžeme definitivně rozhodnout, zda operaci provedeme, nebo nikoliv. Poslední kontrola pak probíhá při přijetí pacienta, kdy si znovu probereme veškeré možnosti řešení.
AWAKE operace vyžaduje spolupráci různých medicínských oborů. Kdo se na výkonu podílí?
Kromě dvou neurochirurgů, hlavního operatéra a asistenta, a jejich pomocného nelékařského personálu mají pro úspěšný průběh operace důležitou roli anesteziolog, logoped a biomedicínský inženýr. Co se týče anesteziologa, pacient se po prvotním uspání probudí a uvědomí si, kde je a že má „otevřenou hlavu“. To je pro něj stresová situace. Úkolem anesteziologa je pomocí medikamentů snížit napětí, stres, pokusit se tyto reakce potlačit. Pacient v té chvíli není v úplně bdělém stavu, je lehce obluzený. To se může projevit například mnohomluvností a euforií, ale hlavně jej nesmí nic bolet. Nachystat vyváženou míru útlumu pacienta a jeho schopnosti komunikace - to je nesmírně důležitá práce anesteziologa.
Zmínil jste důkladné přípravné schůzky u logopedky. K čemu schůzky slouží a jaká je úloha logopedky během operace?
Pracujeme především v řečové oblasti, řečových drahách mozku, případně v oblasti jemných pohybů. Z toho vyplývá, že pomoc logopedky je pro nás nezbytná. Na několika sezeních před operací si ve spolupráci s pacientem připraví sadu testů, jejichž plnění při samotné operaci je pro celý tým zásadní kontrolou a případně signálem pro změnu operačního plánu. Na základě odpovědí pacienta a komunikace s ním vyhodnocuje jeho stav a schopnosti. A kdykoliv se objeví problém, sdělí mi to. Já sice rozhovor pacienta s logopedkou slyším, ale nejsem schopen se na něj soustředit a logopedka je první, kdo mě o případném problému informuje.
Proč je pro operační tým důležitý biomedicínský inženýr?
Připravuje prvotní plán operace. Díky sofistikované technologii zpracovává výsledky vyšetření magnetickou rezonancí a my jsme tak schopní určit, v kterých místech se nachází určitá centra a dráhy ve vztahu k operovanému nádoru. Můžeme si tak udělat představu o tom, v čem spočívá úskalí operace. Bioinženýr nám připravuje třírozměrný model, z něhož při operaci vycházíme. Při samotné operaci však dochází k lehkému pohybu mozkové tkáně, protože odstraňujeme nádor a odsáváme mozkomíšní mok, takže pohyby mozku neodpovídají úplně přesně předoperačnímu plánu. A další věc – na předoperačním plánu jsou zobrazena všechna důležitá mozková centra, a to i ta, která jsem schopni bez problémů kompenzovat. Může se tedy stát, že díky pohybu mozkové tkáně během operace se otevře cesta k nádoru, která se před operací jevila jako nemožná.
Jak dlouho býváte při AWAKE operacích na sále?
Průměrný čas je pět hodin. Delší čas nám přitom zabere předoperační příprava pacienta, jeho polohování. Musí být v co možná nejpohodlnější poloze pro komunikaci s logopedkou, nic jej nesmí tlačit, musí vidět na tablet, který logopedka využívá k testování. Po zajištění polohy pacienta uspíme, za nějakou dobu jej probudíme a provádíme testování. Testování přitom začíná ještě ve chvíli, kdy se nedotkneme mozku. A děláme testy tak dlouho, dokud neidentifikujeme všechna důležitá centra, především ta, jejichž poškozením by došlo k výraznému deficitu, řečovému, motorickému. V tomto okamžiku finalizujeme plán, který jsme připravovali s bioinženýry. Následuje odstranění nádoru. Většinou by tato fáze neměla přesáhnout tři hodiny. Po třech hodinách začíná být i pacient hodně unavený a objevují se chyby z únavy. Nevíme potom, co jsme způsobili my a co zapříčinila únava. Pak pacienta opět uspíme a dokončíme operaci.
Pokračuje práce s pacientem po operaci?
Samotnou operací samozřejmě naše práce nekončí. Hned druhý den pacienta posíláme na magnetickou rezonanci, díky níž zjistíme, jak moc jsme byli při odstraňování nádoru radikální. Je přitom důležité si uvědomit, že nádor neroste ohraničeně, nýbrž výběžky zasahuje do zdravé mozkové tkáně. Pokud nám rezonance ukáže, že se nádor nepodařilo odstranit kompletně, ale já vím, že jsem se během operace dostal na samu hranici a pacient měl potíže, musím mu ponechat možnost, aby si uchoval kvalitu života i za cenu, že nádor neodstraním.
Je pak takové rozhodnutí definitivní, nebo se může stát, že názor změníte a pacienta operujete znovu?
Náš mozek není neměnný. Sice nemáme schopnost regenerace mozkové tkáně, ale máme schopnost plasticity, to znamená, že mozek je schopen se přestavit ve svých spojích, synapsích tak, že pokud se k operovanému místu po nějaké době vrátíme, existuje možnost, že problém už v daném místě nebude a my se můžeme znovu pokusit nádor odstranit. My se vlastně pokoušíme tlačit na mozek, aby se reorganizoval tak, aby nám příště umožnil operaci provést. To je náš cíl v pooperačním období. Sledujeme celkový vývoj, případný růst nádoru, změny klinického stavu, protože pacienti mohou po operaci pociťovat drobné deficity, které ale zhruba během půl roku po operaci mizí.
Je součástí pooperační péče i nějaká rehabilitace?
Ano, jsou to synchronizované činnosti logopeda a neurofyziologa. Logoped testuje pacienta i po operaci a rehabilituje s ním po stránce řečových funkcí a pokud se objeví motorické deficity, nastupuje neurofyziolog.
Kdy Neurochirurgická klinika s programem AWAKE operací začala a kolik jich ročně provedete?
Vůbec první operaci jsme provedli v březnu 2017 a ročně provedeme kolem patnácti takových výkonů. Nedá se to pochopitelně naplánovat. Vycházíme z toho, jak přicházejí pacienti, pro něž je tento typ operace vhodný. Jsou pacienti, kteří prodělají operací víc, i ti, u nichž stačí jedna operace.
Kde jste se těmto operacím, postupům učil?
Jednak jsem samozřejmě chtěl vidět, jak to dělají kolegové jinde v České republice, ale hlavním zdrojem informací pro mě byly zahraniční cesty, zejména návštěva Humanitas Research Hospital v Miláně u profesora Lorenza Bella. Tam jsem strávil dva týdny. Týden jsme taky pobývali u profesora Hugues Duffaua v Montpellier. Tito dva odborníci provádějí deset, dvanáct AWAKE operací týdně, takže mají obrovské zkušenosti. Operovat nádory jsem se sice naučil na naší klinice, ale až tam jsem zjistil, jaké jsou záludnosti AWAKE operací a kterým detailům věnovat maximální pozornost, například dobré a bezbolestné poloze pacienta, zajišťující snadnou komunikaci. Měl jsem v plánu zajet i za profesorem Mitchelem Bergerem do Kalifornie, což je další guru v této oblasti, ale bohužel plány nám zhatil COVID. Každý ze tří jmenovaných lékařů má trochu jiný postup a my si vybíráme, co nejvíce vyhovuje nám a našemu naturelu.
Objevují se i v této specializované disciplíně nějaké novinky?
Všechny novinky se vážou k takzvanému konektomu mozku, tedy komplexní mapě nervových spojení v mozku. Ještě stále totiž nemáme mozek dokonale zmapovaný. A další okruh otázek je spojený s obrovskou heterogenitou, individuálními rozdíly mezi lidmi. Zatímco u jednoho člověka může mít konkrétní místo v mozku obrovský význam, u druhého nikoliv. A jakkoli to může znít jako klišé, obrovské rozdíly jsou i mezi ženským a mužským mozkem. Tyto rozdíly jsou vědecky zdokumentované a statisticky zpracované. Co si můžeme dovolit u žen díky tomu, že propojení mozku a schopnosti řečových center je mnohem vyšší než u mužů, si u mužů dovolit nemůžeme...
Zažijete během operace nějakou legraci?
Na konci operace, když už je atmosféra uvolněnější, tak především pacientky bývají hovorné a nejraději hovoří o svém kuchařském umění. A protože končíváme kolem oběda, celý tým, hlavně samozřejmě mužské osazenstvo, má hlad a při popisování různých receptur a pokrmů hodně trpí. Zrovna nedávno se mi stalo, že pacientka popisovala přípravu větrníků, tedy zákusku, který miluju, takže to pro mě byla mučírna. Ale při kontrole den po operaci si na to pamatovala a slíbila mi, že mi nějaké donese…
Podívejte se na video:
